Ingin Jadi Distributor/Agen OXY

Silahkan anda mengisi Formulir Pendaftaran dibawah dengan lengkap.

Lampirkan  fotocopy KTP. ( mohon KTP di Scan dan dikirim via email ke :

esssajogja@gmail.com)

Setelah Data di isi, mohon Transfer Uang Pendaftaran Rp. 125.000 + Ongkos Kirim 

Ke BCA no.rek. 0370914800 a/n. Edy Sarwoko atau Bank Mandiri no.rek. 1370004260416 a/n Ir. Edy Sarwoko

Harap Konfirmasi Transfer via SMS dengan ketik : Sebagai contoh

"Telah Transfer Uang pendaftaran OXY Rp. 150.000 via BCA atas nama Arjuno mohon diproses" ke 08122.722.0880, 0815.670.0880, 0274 788 0880

Ongkos Kirim Starterkit Via TIKI :

Wilayah DIY            : Gratis

Wilayah Luar DIY   : Rp. 25.000

Wilayah Luar Jawa : Rp. 35.000

Nama :
Email Address:
No. KTP / SIM / Passport WNI :
Jenis Kelamin L / P :
Tanggal Lahir ( Tgl/Bln/Thn) :
Alamat Sesuai KTP :
Kelurahan / Kecamatan / RT / RW :
Kota :
Kode Pos :
Alamat Pengiriman Surat Menyurat :
Kelurahan / Kecamatan / RT / RW :
Kota :
Kode Pos :
No Telp Rumah / HP :
Status Pernikahan ( Menikah / Tidak Menikah ) :
Nama Suami / Isteri :
Jumlah Anak :
Nama Ahli Waris :
No. Rek. Bank ( BCA / Mandiri / BNI / BRI / Danamon / CIMB Niaga / Panin ) :
Nama Pemilik Rekening :

This form powered by Freedback

Isi Starter Kit :

Tas, Buku Marketing Plan, Brosur, Flip Chart, Formulir, Alat Elektrolyzer

Kartu member sementara